一、肺癌的TNM分期系统
目前采用国际肺癌研究协会（IASLC）第8版TNM分期系统（2017年起实施），2024年已发布第9版修订建议，预计2025-2026年逐步推广。
1. 原发肿瘤（T）分期
| 分期 | 定义 |
|---|
| Tx | 原发肿瘤无法评估，或痰/支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜未见肿瘤 |
| T0 | 无原发肿瘤证据 |
| Tis | 原位癌（鳞状原位癌、原位腺癌） |
| T1mi | 微浸润腺癌（≤3cm，浸润≤5mm） |
| T1a | 肿瘤≤1cm |
| T1b | 肿瘤>1cm且≤2cm |
| T1c | 肿瘤>2cm且≤3cm |
| T2a | 肿瘤>3cm且≤4cm |
| T2b | 肿瘤>4cm且≤5cm |
| T3 | 肿瘤>5cm且≤7cm，或侵犯胸壁/膈神经/心包，或同一肺叶内有卫星结节 |
| T4 | 肿瘤>7cm，或侵犯纵隔/心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体/隆突，或同侧不同肺叶有结节 |
2. 区域淋巴结（N）分期
- Nx：区域淋巴结无法评估
- N0：无区域淋巴结转移
- N1：同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移，以及肺内淋巴结转移
- N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移
- N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移
3. 远处转移（M）分期
- M0：无远处转移
- M1a：恶性胸腔积液/心包积液，或对侧肺叶出现分散的肿瘤结节
- M1b：单个器官的单个转移灶
- M1c：单个或多个器官的多个转移灶
4. 临床分期组合
| 分期 | TNM组合 | 5年生存率（约） |
|---|
| 隐匿期 | TxN0M0 | - |
| 0期 | TisN0M0 | >95% |
| IA期 | T1a/b/cN0M0 | 77%-92% |
| IB期 | T2aN0M0 | 68% |
| IIA期 | T2bN0M0 | 60% |
| IIB期 | T1-2N1M0, T3N0M0 | 53% |
| IIIA期 | T1-2N2M0, T3N1M0, T4N0-1M0 | 36% |
| IIIB期 | T1-2N3M0, T3-4N2M0 | 26% |
| IIIC期 | T3-4N3M0 | 13% |
| IVA期 | 任何T任何N M1a/M1b | 10% |
| IVB期 | 任何T任何N M1c | 0%-10% |
二、小细胞肺癌的分期
SCLC采用VA分期系统，同时也适用TNM分期：
- 局限期（LS-SCLC）：肿瘤局限于一侧胸腔，可被一个可耐受的放疗野包含。约占30%-40%
- 广泛期（ES-SCLC）：肿瘤超出一侧胸腔，包括恶性胸腔/心包积液、远处转移。约占60%-70%
三、肺癌的诊断流程
1. 影像学检查
- 胸部CT：首选检查，可发现直径2-3mm的小结节，评估肿瘤大小、位置、侵犯范围和淋巴结转移
- LDCT筛查：高危人群年度筛查，可降低20%-24%肺癌死亡率
- PET-CT：用于分期评估，检测淋巴结和远处转移，灵敏度和特异性约85%-90%
- 头颅MRI：增强MRI是检测脑转移的金标准，III期及以上患者推荐常规检查
- 骨扫描或PET-CT：评估骨转移
- 腹部CT/超声：评估肝、肾上腺转移
2. 病理学诊断
- 痰细胞学检查：简单无创，但阳性率低（约50%-60%），中央型肺癌阳性率较高
- 支气管镜检查：中央型肺癌首选，可直接观察并活检，包括超声支气管镜（EBUS-TBNA）评估纵隔淋巴结
- 经皮肺穿刺活检（TTNA）：外周型肺癌首选，CT引导下穿刺，阳性率约80%-90%
- 胸腔镜/纵隔镜：用于淋巴结活检和胸膜病变诊断
- 液体活检：外周血ctDNA检测，适用于无法获取组织标本的患者，可检测驱动基因突变和耐药突变
3. 分子检测
所有NSCLC患者确诊后均应进行驱动基因检测，包括：
- 必检项目：EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF、HER2、MET、RET、NTRK、PD-L1表达
- 推荐项目：NGS大panel检测，可同时检测数百个基因，发现罕见靶点和融合基因
- 耐药后检测：靶向治疗耐药后应再次活检或液体活检，明确耐药机制（如EGFR T790M、C797S、MET扩增等）
4. 肺功能评估
拟行手术治疗的患者需评估肺功能，包括FEV1、DLCO等，判断手术耐受性。
四、多学科诊疗（MDT）
2025版CSCO指南强调，肺癌的诊疗应在多学科团队（MDT）指导下进行，包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、呼吸科、影像科、病理科等。MDT可提高诊断准确性、优化治疗方案、改善患者预后。
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