一、放射治疗在肺癌治疗中的地位
放射治疗是肺癌综合治疗的重要组成部分，可用于根治性治疗、术前/术后辅助治疗、姑息治疗等。约60%-70%的肺癌患者在治疗过程中需要接受放疗。2025版CSCO指南对放疗的推荐更加精准和个体化。
二、早期NSCLC的放疗
1. 立体定向放射治疗（SBRT/SABR）
对于不能耐受手术或拒绝手术的I期NSCLC患者，SBRT是标准治疗：
- 适应证：T1-2N0M0，肿瘤≤5cm，无区域淋巴结转移
- 剂量分割：常用48-60Gy/4-8次，生物等效剂量（BED）≥100Gy
- 疗效：局部控制率90%-95%，3年生存率50%-60%，与手术相当（STARS、ROSEL研究汇总分析）
- 优势：无创、门诊治疗、恢复快、适用于高龄和肺功能差患者
2025年发表的SABRTooth研究和多项长期随访数据进一步证实了SBRT在早期肺癌中的疗效和安全性。
2. 术后放疗（PORT）
- N2患者：术后放疗可降低局部复发率，但对OS的影响仍有争议。2025版CSCO指南推荐N2患者术后可考虑放疗（II级推荐）
- N0-N1患者：不推荐常规术后放疗
- 切缘阳性：推荐术后放疗
三、局部晚期NSCLC的放疗
1. 同步放化疗（根治性）
不可切除的III期NSCLC标准治疗：
- 放疗剂量：60-66Gy/30-33次，常规分割
- 化疗方案：EP（依托泊苷+顺铂）或PC（紫杉醇+卡铂），同步使用
- 靶区：GTV包括原发灶和阳性淋巴结，CTV包括GTV外扩6-8mm及淋巴引流区
2. 诱导化疗后同步放化疗
对于肿瘤负荷较大或一般情况较差的患者，可先行诱导化疗2-3周期，再行同步放化疗。
3. 巩固治疗后的放疗
同步放化疗后：
- 度伐利尤单抗巩固（PACIFIC模式）：I级推荐，巩固治疗1年
- EGFR突变患者：奥希替尼或阿美替尼巩固治疗（LAURA模式），I级推荐
四、晚期NSCLC的放疗
1. 姑息放疗
- 骨转移：缓解疼痛，预防病理性骨折。常用30Gy/10次或20Gy/5次
- 脑转移：见下文
- 上腔静脉综合征：紧急放疗缓解症状，30Gy/10次或大分割
- 咯血：姑息止血放疗
- 脊髓压迫：紧急放疗，常需配合激素和手术
2. 寡转移的放疗
2025版CSCO指南强调寡转移（转移灶≤3-5个）的积极局部治疗：
- 在全身治疗有效的基础上，对所有可见病灶行SBRT或根治性放疗
- 可显著延长PFS和OS（多项II期研究证实）
- 适用于驱动基因阳性靶向治疗后、免疫治疗后等全身疾病控制良好的患者
3. 脑转移的放疗
- 无症状脑转移：可先全身治疗（靶向/免疫），密切监测颅内情况
- 有症状脑转移：需立即局部治疗
- 立体定向放射外科（SRS）：适用于1-4个脑转移灶，肿瘤≤3cm，局部控制率80%-90%
- 全脑放疗（WBRT）：适用于多发脑转移或脑膜转移，剂量30Gy/10次。可配合美金刚保护认知功能
- 靶向治疗时代：EGFR/ALK阳性脑转移患者，TKI（尤其是三代TKI）颅内疗效好，可延迟或避免WBRT
五、小细胞肺癌的放疗
1. 局限期SCLC
- 胸部放疗：同步放化疗是标准治疗。放疗应尽早开始（第1-2周期化疗时），剂量45Gy/30次（每日两次，超分割）或60-66Gy/30-33次（常规分割）
- 脑预防照射（PCI）：治疗后达到CR/PR的患者推荐PCI，25Gy/10次，可降低脑转移率并改善OS
- 巩固免疫治疗：2025版CSCO指南基于ADRIATIC研究，将同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗上调为I级推荐，显著改善PFS和OS
2. 广泛期SCLC
- 胸部放疗：化疗后胸部残留病灶可考虑胸部放疗，改善局部控制（CREST研究）
- PCI：化疗有效者可考虑PCI，但需权衡认知功能影响
- 姑息放疗：骨转移、脑转移等姑息治疗
六、放疗技术进展
1. 调强放疗（IMRT）和容积调强放疗（VMAT）
已成为主流技术，可提高靶区剂量适形性，保护正常组织。
2. 图像引导放疗（IGRT）
每日治疗前影像验证，确保摆位精确，减少正常组织损伤。4D-CT可评估呼吸运动。
3. 质子重离子放疗
具有独特的剂量学优势（布拉格峰），可更好地保护正常组织，适用于复杂部位肿瘤，但费用较高，证据仍在积累中。
4. MR引导放疗
实时MRI引导，可实现自适应放疗，是未来发展方向。
七、放疗的不良反应
- 放射性肺炎：发生率约5%-15%，表现为咳嗽、气短、发热，严重时需激素治疗
- 放射性食管炎：同步放化疗时常见，表现为吞咽疼痛，对症处理
- 放射性皮肤损伤：色素沉着、干性/湿性脱皮
- 骨髓抑制：同步放化疗时需密切监测血常规
- 心脏毒性：左侧胸部放疗时需注意心脏保护
- 认知功能障碍：WBRT后可能出现，可配合美金刚和海马保护
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