一、免疫治疗概述
免疫检查点抑制剂（ICI）已彻底改变了NSCLC的治疗格局。目前主要包括PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂。2025版CSCO指南对免疫治疗的推荐更加精准和分层。
二、晚期无驱动基因NSCLC的一线治疗
1. 非鳞状NSCLC
| 方案 | 推荐级别 | 关键研究 | 中位OS |
|---|
| 帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类 | I级 | KEYNOTE-189 | 22.0个月 |
| 卡瑞利珠单抗+培美曲塞+卡铂 | I级 | CameL | 27.9个月 |
| 替雷利珠单抗+培美曲塞+铂类 | I级 | RATIONALE-304 | 未成熟（PFS 9.7个月） |
| 信迪利单抗+培美曲塞+顺铂 | I级 | ORIENT-11 | 24.2个月 |
| 舒格利单抗+培美曲塞+卡铂 | I级 | GEMSTONE-302 | 25.4个月 |
| 斯鲁利单抗+化疗 | I级（2025新增） | ASTRUM-004 | PFS显著改善 |
| 特瑞普利单抗+培美曲塞+铂类 | I级 | CHOICE-01 | 未成熟 |
| 帕博利珠单抗单药（PD-L1≥50%） | I级 | KEYNOTE-024/042 | 26.3个月（≥50%） |
2. 鳞状NSCLC
| 方案 | 推荐级别 | 关键研究 | 中位OS |
|---|
| 帕博利珠单抗+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂 | I级 | KEYNOTE-407 | 17.1个月 |
| 卡瑞利珠单抗+紫杉醇+卡铂 | I级 | CameL-sq | 27.4个月 |
| 替雷利珠单抗+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂 | I级 | RATIONALE-307 | 未成熟 |
| 信迪利单抗+吉西他滨+顺铂 | I级 | ORIENT-12 | 未成熟 |
| 舒格利单抗+紫杉醇+卡铂 | I级 | GEMSTONE-302 | 25.4个月 |
| 特瑞普利单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂 | I级 | CHOICE-01 | 未成熟 |
| 帕博利珠单抗单药（PD-L1≥50%） | I级 | KEYNOTE-024/042 | 17.1个月（≥50%） |
3. 免疫单药治疗
- PD-L1≥50%：帕博利珠单抗单药为I级推荐，也可选择免疫联合化疗
- PD-L1 1%-49%：免疫联合化疗为I级推荐，帕博利珠单抗单药为II级推荐
- PD-L1<1%：免疫联合化疗为I级推荐，不推荐免疫单药
4. 双免疫治疗
- 纳武利尤单抗+伊匹木单抗：II级推荐，CheckMate 227研究，适用于PD-L1≥1%患者
- 纳武利尤单抗+伊匹木单抗+化疗：II级推荐，CheckMate 9LA研究
三、晚期NSCLC的后线治疗
- 多西他赛：标准二线化疗
- 免疫治疗（未使用过）：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗单药为I级推荐
- 雷莫西尤单抗+多西他赛：II级推荐
- 安罗替尼：III级推荐，国产抗血管生成药物，ALTER0303研究
四、局部晚期NSCLC的免疫治疗
1. 不可切除III期
- 同步放化疗后度伐利尤单抗巩固（PACIFIC研究）：I级推荐，5年OS率42.9% vs 33.4%
- 同步放化疗后舒格利单抗巩固（GEMSTONE-301研究）：I级推荐，PFS显著改善
- EGFR突变患者：放化疗后TKI巩固（LAURA模式），不推荐免疫巩固
2. 新辅助免疫治疗（可切除）
- 纳武利尤单抗+化疗（CheckMate 816）：I级推荐，pCR率24%，EFS HR=0.63
- 帕博利珠单抗+化疗（KEYNOTE-671）：I级推荐，EFS HR=0.58
- 度伐利尤单抗+化疗（AEGEAN）：II级推荐
3. 辅助免疫治疗
- 帕博利珠单抗（PEARLS/KEYNOTE-091）：II级推荐，IB-IIIA期术后辅助，DFS HR=0.76
- 阿替利珠单抗（IMpower010）：II级推荐，PD-L1≥1%的II-IIIA期
五、免疫治疗的生物标志物
- PD-L1表达：最常用的生物标志物，TPS评分。PD-L1越高，免疫单药疗效越好
- TMB（肿瘤突变负荷）：高TMB患者免疫治疗疗效可能更好，但临床应用有限
- MSI-H/dMMR：在肺癌中罕见（<1%），但免疫治疗疗效好
- 驱动基因突变：EGFR/ALK阳性患者免疫单药疗效差，不推荐一线使用
- STK11/KEAP1突变：免疫治疗疗效差的负性预测因子
六、免疫相关不良反应（irAE）
| 系统 | 常见irAE | 处理原则 |
|---|
| 皮肤 | 皮疹、瘙痒、白癜风 | 外用激素、抗组胺药，严重时全身激素 |
| 胃肠道 | 腹泻、结肠炎 | 1-2级对症，3-4级激素+英夫利昔单抗 |
| 肝脏 | 免疫性肝炎 | 转氨酶升高时停药+激素 |
| 肺部 | 免疫性肺炎 | 2级以上停药+激素，严重时免疫抑制剂 |
| 内分泌 | 甲状腺功能异常、垂体炎、糖尿病 | 激素替代治疗，通常不需停药 |
| 肌肉骨骼 | 关节炎、肌炎 | NSAIDs、激素 |
| 心脏 | 心肌炎（罕见但致命） | 立即停药+大剂量激素+心内科 |
| 神经 | 周围神经病变、重症肌无力 | 停药+激素+神经营养 |
重要原则：免疫治疗相关不良反应可发生在任何器官，用药期间需密切监测。早期识别和及时处理是关键。3级以上irAE需暂停或永久停用免疫治疗。
七、特殊人群的免疫治疗
- 脑转移：免疫治疗对脑转移有一定疗效，无症状脑转移可先免疫治疗；有症状需局部治疗后免疫
- 肝肾功能不全：轻度异常可使用，中重度需谨慎
- 自身免疫性疾病：需权衡风险，活动期不推荐
- 器官移植后：不推荐，可能导致排斥反应
- PS评分2分：2025版CSCO指南新增阿替利珠单抗作为II级一线推荐
内容来源于网络，仅供参考。具体诊疗请遵医嘱。