肺癌的姑息治疗与临终关怀

一、姑息治疗概述

姑息治疗（Palliative Care）是一种通过预防和缓解痛苦，改善面临威胁生命疾病的患者及其家属生活质量的方法。它通过早期识别、精准评估和治疗疼痛及其他生理、心理和精神问题来实现。2025版CSCO指南强调，姑息治疗应贯穿肺癌诊疗的全过程，而不仅是终末期。

世界卫生组织（WHO）定义姑息治疗的核心原则：

• 缓解疼痛和其他痛苦症状
• 肯定生命，将死亡视为正常过程
• 既不加速也不延缓死亡
• 整合心理和精神关怀
• 提供支持系统，帮助患者尽可能积极地生活
• 提供支持系统，帮助家属应对患者疾病和自身丧亲之痛

二、癌痛管理

1. 癌痛评估

• 常规评估：每次就诊均应评估疼痛，使用数字评分法（NRS 0-10分）
• 全面评估：疼痛部位、性质、程度、发作时间、加重/缓解因素、对生活质量的影响
• 动态评估：镇痛治疗后定期评估疗效和不良反应

2. WHO三阶梯镇痛原则

核心原则：口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节。

3. 阿片类药物的使用

• 首选口服：吗啡即释片用于剂量滴定，吗啡缓释片或羟考酮缓释片用于维持
• 剂量滴定：即释吗啡每4小时一次，根据疼痛程度调整剂量
• 爆发痛：使用即释吗啡，剂量为每日总量的10%-15%
• 透皮贴剂：芬太尼透皮贴适用于不能口服或便秘严重的患者，每72小时更换
• 不良反应预防：常规预防性使用缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇），预防便秘

4. 辅助镇痛药物

• 神经病理性疼痛：加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、度洛西汀
• 骨转移疼痛：非甾体抗炎药、双膦酸盐、地诺单抗、姑息放疗
• 糖皮质激素：用于神经压迫、颅内高压、骨痛等
• 抗惊厥药：卡马西平用于神经痛

5. 介入镇痛

• 神经阻滞（腹腔神经丛阻滞、肋间神经阻滞）
• 鞘内药物输注系统（吗啡泵）
• 射频消融、冷冻消融
• 姑息放疗（骨转移、脑转移）

三、呼吸困难管理

呼吸困难是晚期肺癌最常见的症状之一，发生率约50%-70%。

1. 病因治疗

• 胸腔积液：胸腔穿刺引流或胸膜固定术
• 大气道阻塞：支气管镜介入治疗（支架、激光、冷冻）
• 肺不张：体位引流、支气管镜
• 肺栓塞：抗凝治疗
• 贫血：输血或促红细胞生成素
• 肺部感染：抗感染治疗

2. 对症治疗

• 阿片类药物：吗啡是治疗难治性呼吸困难的金标准，可降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减轻呼吸困难感
• 氧疗：低氧血症患者给予氧疗；非低氧患者常规氧疗获益有限，但风扇吹风可缓解症状
• 苯二氮䓬类：用于焦虑相关的呼吸困难，如劳拉西泮
• 糖皮质激素：用于放射性肺炎、淋巴道转移、COPD加重
• 支气管扩张剂：合并COPD或支气管痉挛时使用
• 非药物措施：坐位/半卧位、风扇吹风、呼吸训练、放松技巧、心理支持

四、其他常见症状管理

1. 咳嗽

• 外周性镇咳药：那可丁、苯丙哌林
• 中枢性镇咳药：右美沙芬、可待因、吗啡（重度咳嗽）
• 病因治疗：抗感染、激素（放射性肺炎）、支气管镜介入

2. 咯血

• 少量咯血：休息、镇静、止咳、止血药（氨甲环酸、酚磺乙胺）
• 大咯血：患侧卧位、保持气道通畅、支气管动脉栓塞、放疗、手术
• 警惕窒息风险

3. 恶性胸腔积液

• 反复胸腔穿刺引流
• 胸腔闭式引流+胸膜固定术（滑石粉、博来霉素）
• 胸腔内留置引流管（Tunneled pleural catheter）
• 全身治疗（化疗、靶向、免疫）

4. 上腔静脉综合征

• 卧床、抬高头部、吸氧、糖皮质激素
• 紧急放疗（30Gy/10次或大分割）
• 化疗（对化疗敏感的肿瘤如SCLC）
• 血管内支架置入

5. 厌食和恶病质

• 营养评估和营养支持（肠内营养优先）
• 糖皮质激素（地塞米松）改善食欲
• 孕激素（甲地孕酮）促进食欲
• 鱼油（ω-3脂肪酸）可能有益
• 避免过度营养支持导致的再喂养综合征

6. 恶心呕吐

• 病因治疗（高钙血症、脑转移、肠梗阻、药物）
• 5-HT3拮抗剂（昂丹司琼、帕洛诺司琼）
• 多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺、氟哌啶醇）
• NK-1拮抗剂（阿瑞匹坦）
• 糖皮质激素

7. 疲劳

• 纠正可逆因素（贫血、甲减、抑郁、睡眠障碍）
• 适度运动
• 哌甲酯（中枢兴奋剂）
• 心理社会干预

五、心理社会支持

• 焦虑抑郁筛查：常规使用PHQ-9、GAD-7等量表筛查
• 心理干预：认知行为治疗、支持性心理治疗、正念减压
• 精神药物：SSRI类抗抑郁药、苯二氮䓬类抗焦虑药
• 家庭支持：家属教育和支持团体
• 社会工作：经济援助、医保咨询、居家护理安排

六、临终关怀

1. 临终阶段的识别

• 持续衰弱、卧床不起
• 进食饮水显著减少
• 意识改变（嗜睡、谵妄、昏迷）
• 呼吸模式改变（潮式呼吸、下颌呼吸）
• 四肢湿冷、发绀

2. 临终关怀原则

• 舒适优先：以缓解痛苦为首要目标，不再进行延长生命的侵入性治疗
• 避免过度医疗：停止不必要的检查和治疗，避免心肺复苏（需提前签署DNR）
• 症状控制：持续镇痛、镇静（难治性呼吸困难或躁动时可考虑姑息镇静）
• 家属陪伴：鼓励家属陪伴，完成心愿
• 灵性关怀：尊重患者宗教信仰和文化习俗

3. 临终常见症状处理

• 呼吸困难：吗啡+苯二氮䓬类，风扇，抬高床头
• 疼痛：持续阿片类镇痛，必要时皮下或静脉输注
• 谵妄：氟哌啶醇、劳拉西泮，环境安静
• 分泌物增多（临终喉鸣）：抗胆碱能药物（东莨菪碱、格隆溴铵），侧卧位
• 恶心呕吐：持续止吐

4. 哀伤辅导

• 患者去世后对家属进行哀伤支持
• 识别复杂性哀伤，及时转介心理专科
• 支持团体和互助组织

七、预先医疗照护计划（ACP）

2025年越来越多的医疗机构推荐晚期肺癌患者进行预先医疗照护计划：

• 与患者和家属讨论疾病预后、治疗目标和价值观
• 签署预立医疗指示（生前遗嘱）和医疗代理人
• 明确心肺复苏（DNR）、气管插管、人工营养等意愿
• 定期回顾和更新

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